Por Ps. Rodrigo Farías Veloso

Director Psicología El Rincón Bariátrico

La cirugía bariátrica es una opción cada vez más popular para aquellos que luchan contra la obesidad y buscan mejorar su salud. Sin embargo, mientras que la cirugía puede ser un gran éxito en términos de pérdida de peso y mejora de la salud, también puede tener una arista emocional menos conocida o visible. La depresión es un riesgo común después de la cirugía bariátrica, y es importante que tanto pacientes, como cuidadores y equipos multidisciplinarios tratantes estén atentos a esta posibilidad y sepan qué acciones tomar en caso necesario.

La cirugía bariátrica es un eficaz tratamiento para la obesidad si otras opciones médicas han demostrado ser poco efectivas. Sin embargo, aunque la cirugía puede ayudar a mejorar problemas de salud física, también puede tener efectos inesperados en la salud mental.

Es sabido que las personas obesas que buscan tratamiento suelen tener más problemas mentales que aquellas que no lo buscan. Y aunque la cirugía puede ayudar a reducir estas afecciones, así como mejorar la autoestima y la calidad de vida, también puede ser difícil adaptarse a los cambios en la forma de comer y a la pérdida de peso. Pueden surgir problemas como aumento en la tasa de suicidios, uso problemático de alcohol, distorsión de la imagen corporal y conflictos conyugales.

Es por ello que existe un relativo consenso en que hay ciertas condiciones mentales que contraindican absolutamente la cirugía bariátrica, como la presencia de una depresión mayor, ideas de suicidio activas, el abuso de drogas y alcohol, retraso mental, esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, bulimia y trastornos de personalidad graves.

Últimamente, debido a la enorme demanda por tratar la obesidad mediante cirugía bariátrica, y por la expectativa tanto de médicos como de pacientes por realizar la intervención, el profesional de salud mental que evalúa al paciente, puede tender a minimizar estas recomendaciones o a ceder ante las presiones tanto por parte del equipo quirúrgico como del paciente por «dar el pase psicológico» para la operación.

Sin embargo, es extremadamente importante identificar y tratar cualquier patología mental o emocional previa a la intervención, así como hacer un seguimiento de estos pacientes después de la cirugía para intervenir temprano y aprovechar al máximo los beneficios para la salud mental que se obtienen con la pérdida de peso. Presentar un trastorno de personalidad, del ánimo o tener un consumo problemático de alcohol antes de la cirugía también puede ser un predictor de resultados a largo plazo no tan positivos. Por ello, detectar y tratar oportunamente estas afecciones y hábitos nocivos es crucial para el éxito de la intervención y la salud del paciente.

¿Por qué la depresión es un riesgo después de la cirugía bariátrica?

Hay varias razones. En primer lugar, el cambio en la dieta y el ejercicio necesarios para mantener la pérdida de peso pueden ser desafiantes y provocar estrés. Además, la cirugía bariátrica puede afectar la manera en que el cuerpo procesa los alimentos y los nutrientes, lo que puede afectar el estado de ánimo. También es posible que algunas personas experimenten cambios hormonales después de la cirugía que pueden contribuir a la depresión. Y también es posible que la cirugía sólo agrave problemas mentales previos que hayan estado ocultos, sin un tratamiento adecuado.

Para algunos, a medida que desaparecen los kilos, comienzan los problemas emocionales y sociales. Pues puede echarse de menos el placer que brindaba el comer al ritmo que se comía antes. Y ello puede generar una cierta nostalgia por la etapa previa a la cirugía, y frustración porque ahora comer demasiado provoca náuseas y dolores intensos. Esta frustración puede llevar a que la persona experimente síntomas depresivos, por ya no poder calmar su ansiedad de esa forma, por no tener esa fuente de placer, o por no poder participar de los eventos sociales en torno a la comida a que se había acostumbrado.

Problemas mentales previos

Estadísticamente, las personas obesas que buscan tratamiento suelen presentar más problemas mentales que aquellas que no lo buscan. Además, quienes buscan tratamientos médicos para la obesidad, como la cirugía o medicamentos, tienen más probabilidades de haber tenido problemas de depresión y ansiedad antes que las que sólo siguen dietas o programas de control de peso.

Muchas personas que se someten a la cirugía bariátrica suelen presentar una obesidad mórbida o altamente problemática para sus actividades normales, su calidad de vida. Y por lo mismo, esta condición suele estar relacionada con mayores tasas de problemas mentales, como depresión, ansiedad o trastorno por atracones.

Un estudio del año 2014 (Hayden y cols.) encontró que casi el 40% de las personas que buscaban la cirugía bariátrica tenían problemas mentales según los criterios del DSM-IV. Los problemas mentales más comunes eran trastornos del ánimo, trastornos de ansiedad y trastorno por atracones. Por ello se hace importante diagnosticar y tratar cualquier problema mental antes de la cirugía para tener mejores resultados a largo plazo.

Un estudio (Saltzein y cols. 1991) encontró que las personas obesas presentaban más problemas mentales después de la cirugía que antes, según el Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota (MMPI). La mayoría de estos problemas mentales surgieron independientemente de la pérdida de peso. Otro estudio siguió a 157 personas obesas durante 2 años después de la cirugía y encontró que la salud mental mejoró al principio, pero volvió a los niveles de antes de la cirugía después de los 2 años de realizada. Además, hubo dos muertes por abuso de alcohol y tres por suicidio.

Los síntomas de ansiedad disminuyen notablemente después de un año de la cirugía, pero no hay una relación con los cambios en el peso. Así que la ansiedad parece no estar tan influenciada por la pérdida de peso como la depresión.

En cuanto a la efectividad de los medicamentos antidepresivos, un estudio (Mitchell y cols. 2013) mostró que la cantidad de sertralina en el cuerpo de las personas que se sometieron a una cirugía bariátrica disminuyó un 60% en comparación con un grupo de control. Así que es posible que los pacientes que hayan pasado por una cirugía bariátrica corran el riesgo de tener recaídas de sus síntomas depresivos si no se ajustan las dosis de sus medicamentos.

El rol oculto de la serotonina en la depresión postbariátrica

La serotonina es una sustancia química que transmite mensajes entre las células nerviosas. Y es conocida como la «hormona de la felicidad», ya que contribuye a un estado de ánimo positivo y al bienestar psicológico. Niveles bajos de serotonina se asocian con un estado de ánimo depresivo, ansiedad, irritabilidad y fatiga. Las mujeres normalmente tienen menos serotonina en el cerebro y son por ello más propensas a estar deprimidas que los hombres.

La ausencia de carbohidratos en la dieta altera invariablemente los niveles de serotonina y la actividad de los neurotransmisores. Es la liberación de insulina después de comer carbohidratos lo que indirectamente permite que se produzca más serotonina en el cerebro. La insulina afecta los niveles de aminoácidos en la sangre y esto permite que un aminoácido llamado triptófano ingrese al cerebro. La serotonina se hace con triptófano y, por lo tanto, depende de éste último el que haya suficiente «hormona de la felicidad» en el cerebro.

Las dietas que se siguen antes y después de la cirugía bariátrica a menudo crean la combinación perfecta para la falta de serotonina en el cuerpo. Antes de la cirugía, se obliga a los pacientes a seguir dietas altas en proteínas y muy bajas en carbohidratos para que bajen de peso. Después de la operación, como solo se permiten proteínas y suplementos para evitar la pérdida de músculo, vitaminas y minerales. Y aunque el triptófano es un aminoácido presente en la proteína, estudios realizados durante varias décadas en el MIT han demostrado que cuando se ingiere proteína, muy poco o nada de triptófano llega al cerebro.

Reiterados estudios y revisiones de estudios dejan claro que existe mayor riesgo de suicidio en personas que se han sometido a una cirugía bariátrica que entre la población normal (Peterhänsel C. y Cols. 2013). Por ejemplo, un estudio llevado a cabo durante 7 años con 7.925 pacientes obesos que se sometieron a cirugía de bypass gástrico y 7.925 pacientes de control encontró que había una disminución del 40% en la tasa de mortalidad por cualquier causa en los pacientes sometidos a cirugía, especialmente por enfermedades del corazón, diabetes y cáncer. Sin embargo, la tasa de muertes por causas no médicas, como accidentes y suicidios, fue un 58% mayor en el grupo sometido a cirugía en comparación con el grupo de control. Hubo 15 muertes por suicidio en el grupo sometido a cirugía en comparación con las 5 del grupo de control.

Las causas del aumento de suicidios tras la cirugía bariátrica podrían ser múltiples, como la persistencia o recurrencia de afecciones médicas después de la cirugía bariátrica, la desinhibición e impulsividad debidas a cambios en el metabolismo del alcohol, las hipoglucemias y los cambios en la forma en que el cuerpo procesa diversos medicamentos, incluyendo los antidepresivos. Por otro lado, aunque la pérdida de peso suele ayudar a mejorar la vida social y física de las personas, puede ser difícil adaptarse a los cambios en el estilo de vida, e incluso puede ser difícil asimilar la nueva imagen corporal.

Algunas personas sienten decepción después de la cirugía al no verse «perfectas» de acuerdo a sus expectativas. Muchas veces eso sólo indica que se tenían expectativas poco realistas, quizás provocadas por las experiencias de amigos, familiares, conocidos o incluso en la publicidad que se hace masivamente de esta intervención. Esto puede ser peor cuando las personas han intentado otros tratamientos sin éxito, pues puede sobrevenir la idea de que «se fracasó nuevamente», incluso si el tratamiento es exitoso, pero no se produce todo lo rápido que el paciente deseaba o si no se pierde tanto peso como se esperaba.

¿Y qué pasa con la temida «reganancia»? Si regana peso tras el período de «luna de miel» que suele durar un año tras la cirugía, es posible que sienta una profunda decepción con este nuevo intento fracasado, e intente atentar contra su vida.

Cualquier quiebre en las expectativas puede acarrear una profunda decepción con la intervención quirúrgica, con los consiguientes síntomas de depresión, ideas de culpa, de arrepentimiento, de vergüenza e incluso de suicidio.

Es por este motivo que es tan importante un adecuado diagnóstico previo, así como un seguimiento postoperatorio que incluya a un profesional de la salud mental – Psicólogo o Psiquiatra-, idealmente especializado en el área bariátrica. Así, si el paciente no logró cambiar sus hábitos previos a la intervención, o si no logra administrar adecuadamente sus emociones tras ella, le será posible trabajar estas emociones y conductas con posterioridad. La clave es pedir ayuda en el momento adecuado.

Imagen corporal y autoestima

Los pacientes suelen perder peso rápidamente durante los primeros meses después de la cirugía, lo que puede dejar un exceso de piel en aquellas partes del cuerpo donde se ha perdido más peso, y que a veces produce una apariencia anormal del cuerpo. Muchos pacientes se sienten incómodos o molestos con su nueva apariencia corporal, y hasta el 70% de ellos reportan sentirse peor que cuando eran obesos. Esta nueva apariencia no solo tiene consecuencias estéticas, sino también funcionales, como dificultad para hacer ejercicio y problemas para mantener la higiene personal, la vida social y sexual. En este contexto, muchos de estos pacientes pueden se dan cuenta que su imagen, aunque delgada, no es la que desearían. Por eso, están más dispuestos a someterse a cirugías plásticas para eliminar el exceso de piel, siendo las más comunes la reducción de la cintura/abdomen (62,2%), extremidades superiores (37,6%), pecho/mamas (28,3%) y glúteos (35,6%).

Un estudio (Cortés y cols.) llevado a cabo en 2013 siguió durante 2 años a ocho mujeres obesas mórbidas después de la cirugía bariátrica y encontró que siete de ellas se sentían insatisfechas con su imagen corporal actual, lo que probablemente se deba a que sus expectativas de cómo se verían después de la cirugía no se cumplieron. Durante los primeros 6 a 12 meses después de la cirugía, la forma en que estas mujeres se veían a sí mismas no coincidía con cómo las veían los demás, por lo que seguían sintiendo que tenían un cuerpo más abultado del que en realidad tenían. Eso sí, lo que más valoraban después de la cirugía era su mayor movilidad, lo que las hacía sentir más vitales y les permitía ir a más lugares y salir con más personas.

La autoestima, las relaciones interpersonales y la calidad de vida son cambios importantes que pueden experimentar los pacientes obesos tras la cirugía, ya que a menudo estos factores presentan niveles más bajos que la población general debido al estigma social asociado a la obesidad. Después de la cirugía, se observa una mejora significativa en la calidad de vida que alcanza un punto máximo aproximadamente un año después y que está correlacionada significativamente con la pérdida de peso. Sin embargo, esta mejora no se mantiene a largo plazo y la calidad de vida vuelve a niveles similares al basal a los 4 años de seguimiento.

Estos resultados sugieren que la autoestima podría ser más bien una característica estable de la personalidad que no está tan influenciada por los cambios a largo plazo en el peso. En cuanto a las relaciones de pareja, algunos estudios han encontrado que los matrimonios disfuncionales pueden tener más dificultades para adaptarse a los cambios positivos del paciente después de la cirugía. También pueden ser más frecuentes las infidelidades, al sentirse los pacientes más atractivos para el sexo opuesto.  Sin embargo, una mayor satisfacción en el matrimonio previa a la cirugía se asocia con una mayor pérdida de peso después de ella.

¿Cómo pueden los pacientes protegerse de la depresión después de la cirugía bariátrica?

Hay varias cosas que los pacientes pueden hacer para reducir el riesgo de depresión después de la cirugía. En primer lugar, es importante tener una red de apoyo sólida de amigos y familiares que puedan ayudar a los pacientes a manejar el estrés y la ansiedad. También es útil buscar apoyo profesional, como terapia o grupos de apoyo, para ayudar a los pacientes a adaptarse a los cambios que viven tanto física como psicológicamente.

Después de la cirugía, los pacientes bariátricos pueden sentir mucho estrés emocional y presentar problemas como ansiedad, depresión e irritabilidad que, como ya no pueden ser «ocultados» mediante la comida, pueden derivar en consumo excesivo de alcohol, estupefacientes o acrecentarse sin que se tenga mucha consciencia de ello. De ahí la importancia de crear hábitos previos a la cirugía que sean más saludables para administrar el estrés, la ansiedad o los «antojos» de comida. Dentro de esa lista están el ejercicio físico, una vida activa y no sedentaria, así como la práctica de meditación o respiración consciente.

Sin embargo, en nuestra experiencia clínica, lo que más ayuda a los pacientes a manejar la ansiedad, los antojos e incluso la depresión, es la consciencia, la adecuada gestión de las emociones y tener un objetivo claro que alcanzar. Es decir, alimentarse de manera consciente, y ser consciente de aquello que se estuvo mucho tiempo ocultando con comida. Es descubrir el origen del síntoma. El síntoma es el aumento de peso, pero la causa puede ser una depresión no tratada, asociaciones infantiles inconscientes de comida con felicidad, o incluso una experiencia de abuso sexual enterrada en los recuerdos, para la que un cuerpo obeso resultaba muchas veces una «protección» o «disuasión» frente al acosador.

La primera pregunta esencial no es «por qué estoy así» sino «desde cuándo estoy así». Intentando recordar exactamente cuál fue la situación que me hizo engordar. Qué estresores, o qué reforzadores tenía para empezar a engordar, y por ahí empezar a entender las causas.

La segunda pregunta esencial es «qué me motiva a cambiar».  Es importante tener en cuenta que la cirugía bariátrica es un cambio significativo en la vida y puede ser difícil adaptarse. Se han encontrado mayores tasas de depresión en aquellos pacientes que no logran sus objetivos de peso tras la cirugía, que en quienes sí los logran. Y esto es porque suelen haber también una gran cantidad de expectativas y presión para tener éxito después de la cirugía, y es posible que algunas personas se sientan decepcionadas si no logran alcanzar sus metas de pérdida de peso o si tienen complicaciones.

Tal vez haya que aterrizar las expectativas, pero casi siempre, con la ayuda de un Psicólogo y/o de una Nutricionista, es posible hacerlo. La motivación no sólo debiera ser perder peso, sino que también tener más años de vida, la posibilidad de estar para los hijos cuando éstos sean mayores, disfrutar más de la vida, etc. Sólo al tener herramientas para visualizar constantemente estos objetivos puede recordarse constantemente el por qué se está haciendo este cambio de vida.

En resumen